Глава 4. Фонационные дыхательные упражнения

Работу над фонацией начинают с глухих щелевых соглас­ных, которые не вызывают трудностей. Выполнение этих уп­ражнений осуществляется статически или динамически (мед­ленное разведение рук в стороны, наклоны и повороты голо­вы и туловища, движение ног и т.д.), тренируется длительный
выдох. Далее выбор речевого материала зависит от индивидуаль­ных особенностей детей, подбирается в соответствии с задача­ми обучения.

При гипотонусной дисфонии рекомендуется произнесение сонорных звуков «м» и «н» как физиологически наиболее удоб­ных и контролируемых. Далее отрабатываются гласные звуки.

При узелках голосовых складок, воспалительных заболева­ниях гортани и глотки в некоторых случаях как промежуточ­ный вариант используют придыхательную фонацию, занятия начинают с мысленного произнесения звуков, далее отрабаты­вают артикуляцию гласных, и упражнения постепенно услож­няются: от звука к слогу, слову, словосочетанию и фразе. Ос­новное внимание обращают на распределение дыхания во вре­мя речи: следует избегать излишней потери воздуха во время занятий, следить за равномерностью дыхания при выполнении задания.

Особо необходимо контролировать правильный вдох возду­ха через нос при выполнении речевого тренинга, избегая пере­бора воздуха.

Тренировку выдоха лучше проводить при произнесении од­них и тех же коротких простых пословиц и поговорок, далее переходить к сложным. Отрабатывая сложные пословицы и скороговорки, обучающиеся произносят первую часть, делают логическую паузу и добирают воздух для завершения высказы­вания.

Далее в тренинг включается рифмизированная стихотвор­ная речь, прозаические тексты, проводят работу над диалогом.

При выборе речевого материала нужно ориентироваться на звуки, наиболее хорошо произносимые тренирующимися. Тексты по возможности подбирать с учетом интересов детей, что во многом облегчает процесс автоматизации.

Иногда у некоторых подростков при проведении дыхатель­ных упражнений отмечается избыточная вентиляция, вызываю­щая неприятные ощущения. При гипервентиляции удаляется избыточное количество углекислого газа, нарушается постоян­ство внутренней среды организма, что приводит к головокруже­нию. Но соблюдая принцип постепенности и дозированности при выполнении упражнений, можно избежать этих осложне­ний впоследствии.

Оптимальный результат дают тренировки, продолжающие­ся 5-10 минут с интервалом в 10-15 минут. В зависимости от соматического состояния обучающихся и времени проведения занятий в рамках учебной дневной нагрузки рекомендуется по­вторять упражнения два раза в день самостоятельно.

Формирование голосовой атаки

При твердой атаке воздушная струя наталкивается на очень плотно закрытые голосовые складки, которые раскрываются одним ударом. Твердая атака напоминает прорыв воздуха сквозь плотно сомкнутые губы при произнесении согласного «п», воспринимается на слух как «голосовой удар», стаккато в музыке.

Такая техника используется на начальном этапе, при пос­леоперационной ринолалии в случае укороченного мягкого не­ба, а также при парезах и параличах гортани, гипотонусной дисфонии.

При придыхательной атаке голосовые складки смыкаются после предварительного прохождения воздуха, т.е. без пользы расходуется значительная часть воздуха. (Придыхательная ата­ка демонстративна при произнесении слов «холм», «хата», «ха­лат»). Этот тип начала голосоведения рекомендуется при гипертонусных дисфониях, а также при узелках голосовых скла­док. Вырабатывается плавная воздушная струя при имитации «согревания» рук.

При мягкой атаке голосовые складки плавно смыкаются друг с другом, при этом создается оптимальное подскладочное давление, обеспечивающее оптимальные условия для колеба­ний и безупречное звучание.

Конечная цель фонопедических занятий — это формирова­ние мягкой атаки голосообразования и голосоведения.

Значение режима молчания

В отношении режима молчания, его целесообразности и продолжительности сложилось две точки зрения. Одна группа авторов - Gutzmann (1911), Kiml (1963), Arndt (1969), Schlo-sshauer (1969), A.T Рябченко (1964) широко пропагандируют режим молчания как первоначальный этап. Эту же точку зре­ния разделяют Holinger et al (1952), которые рекомендуют пос­ле удаления узелков голосовых складок соблюдать режим мол­чания, а затем переходить к голосовой тренировке. Д.К. Виль­сон (1990) указывает, что голосовой режим молчания целесообразно назначать при выраженных изменениях ларингеального тона, гиперфункции гортани, перенапряжении го­лоса, отеке и гиперемии голосовых складок. Краткий период покоя может привести к нормализации или заметному улуч­шению.

По мнению Cooper (1973), режим молчания необходим в случаях, когда невозможно определить тональность для начала голосовых тренировок.

Другие - Ю.С. Василенко (1975), Perrello (1962), Billeand (1971) — считают режим молчания неоправданным, так как большинство пациентов пытаются продолжать говорить, а по­скольку нормальная фонация не удается, создается психотравмирующая ситуация, способствующая дальнейшему закрепле­нию патологического механизма фонации.

загрузка...

Brodnitz (1954) утверждает, что полный голосовой покой противоречит принципам современной реабилитации и может привести к мышечной атрофии. Peacher (1952) также разделяет точку зрения о необоснованности режима молчания и реко­мендует приступать к голосовым тренировкам сразу же после выявления узелков. Однако он не отрицает возможности огра­ничения голосовой нагрузки.

Позволим себе не согласиться с точкой зрения второй груп­пы, так как режим молчания способствует ослаблению патоло­гических связей, что обеспечивает успешное формирование нового голосового стереотипа. Следует назначать ограничи­тельно-голосовой режим.

Методы, используемые для мышечной активизации

Для коррекции голоса при гипотонусных дисфониях, паре­зах и параличах гортани Socoloff (1966), Boonu (1969) рекомен­дуют толкательный метод Фрешельса, при котором произнесе­ние больным слогов и слов сопровождается резкими, отрывис­тыми движениями рук вниз или в стороны. Упражнения могут быть подкреплены физиотерапевтическим воздействием низ­кочастотными токами, а также тонизирующей фармакотерапи­ей (витамины, стрихнин, промстигмин).

Brodnitz (1971), оценивая эффективность толкательных уп­ражнений при коррекции гипотензии, рекомендует их для сти­муляции тонуса при недосмыкании голосовых складок. Вы­полнение упражнений с проговариванием звуков, слогов, слов сопровождается резким опусканием рук вниз или отводом в сторону, разжиманием кулаков.

Weiss (1971) при гипотонусных дисфониях применял «тол­кательный метод». Занятия начинались с произнесения прямо­го открытого слога, так как, по его мнению, изолированные гласные могли сформировать навык твердой атаки голосообразования. На первом этапе он использовал слоги, начинающие­ся со взрывных глухих согласных, а позднее переходил к тре­нировке гласных. Постепенно усложнялась слоговая структура, число толчков и частота занятий уменьшалась.

Van Riper и Irwin (1958) рекомендуют тренирующимся вне­запно сильно начинать вокализацию, применяя даже твердую атаку голоса. Чтобы добиться чистоты звучания, они советуют задержать дыхание, сильно напрячь мышцы живота, а затем коротко, отрывисто произнести звук. По мнению Д. К. Вильсо­на (1990), этот метод оказывается эффективным при придыха­тельной фонации, в дальнейшем он рекомендует переходить к мягкой атаке голосоведения.

Изменение атаки голосообразования может способствовать повышению или ослаблению тонуса мышечного аппарата гор­тани. И.П. Козлянинова и Э.М. Чарели (1985) справедливо указывают, что атака голоса имеет большое влияние не только на начало звука, но и на весь процесс голосообразования, по­этому такое большое значение придается выработке правиль­ной атаки в воспитании речевого голоса.

Они считают, что мягкая атака наиболее оправданна, хотя в некоторых случаях в целях преодоления вялости артикуляции, недосмыкания голосовых складок возможна твердая атака.

Для повышения тонуса голосовых складок можно исполь­зовать различные голосовые упражнения, изменяющие при­вычные для обучающегося высоту и интенсивность голоса. Aides (1981) сообщает, что с помощью толкательного метода можно снизить частоту основного тона.

Так, при парезах и параличах гортани Vaughn (1982) приме­няет для больных более высокую тональность, Curtis (1978) ре­комендует произносить звуки более громким голосом, a Isshiki et al (1978) применяют даже фальцет.

Все эти приемы позволяют снизить придыхание и добиться более полного смыкания голосовых складок.

Canfleld (1964) считает, что с помощью взрывных согласных «п», «т», «к» можно улучшить смыкание голосовых складок.

Глава 5. Координация мышечного тонуса голосового аппарата

Нельзя не согласиться с утверждением Д.К. Вильсона (1990), что в основе правильного голосообразования лежит сбаланси­рованность мышечного тонуса. Schultz-Coulon (1978) подчерки­вает, что адекватный процесс голосообразования требует координированности движений многих мышц гортани, надставной трубки, грудной клетки и диафрагмы.

Точность и координированость движений названных мышц определяет тембр голоса. При этом движения мышц-синергистов и мышц-антагонистов должны быть тщательно сбаланси­рованы. Нормальный процесс фонации может быть нарушен как вследствие гипофункции, так и из-за гиперактивности мы­шечного аппарата.

По мнению Nicholos (1977), одной из задач голосовой тре­нировки у пациентов с гипо- или гипертензивными наруше­ниями голоса является выработка контроля за мышечным тону­сом и нормализация расположения частей голосового аппарата. Задача логопеда — обучить пациента изменять напряжение мышц. Так, для снятия повышенного тонуса автор рекомендует предварять логопедические занятия, используя «жевательные упражнения», предложенные Фрешельсом (1943), а для повы­шения активности использовать «толкательный метод».

Координация движений артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата

Г.Т. Бекбулатов (1969) указывает, что организм может вос­становить утраченную функцию за счет включения компенса­торных возможностей той или иной системы. Известно, что компенсации лучше поддаются системы, связанные с компо­нентом движения. Голосовой аппарат является именно такой системой. Для активизации подвижности черпаловидных хря­щей и голосовых складок автор рекомендует вокальные упраж­нения на стаккато, для этого используются пропевания трезву­чий по ступеням, нисходящий пентахорд, пение гласных на одном звуке, пение арпеджио. Суть упражнений заключается в пении без форсирования звука.

Большой вклад в разработку фонопедических приемов вос­становления голоса при органических и функциональных на­рушениях внесли Е.С. Алмазова (1973), С.Л. Таптапова (1962, 1971, 1978, 1984, 1991). Предлагаемые ими и их учениками методы коррекции голоса свидетельствуют об эффективности комплексного подхода к проблеме восстановления голосовой функции.

Е.С. Алмазова, С.Л. Таптапова, И.И. Ермакова, Е.В. Лав­рова применяют специальную дыхательную гимнастику, голо­совые и вокальные упражнения при различных нарушениях голоса.

В работах Е.В. Лавровой (1975, 1978) излагаются дифферен­цированные методы восстановления голоса у больных с паре­зами и параличами гортани, после удаления образований голо­совых складок, при хронических ларингитах и функциональ­ных нарушениях голоса. Она считает, что основной задачей логопедической работы является ликвидация патологического навыка голосообразования и формирование правильного голо­сового стереотипа. Для этого она рекомендует следующую этапность: психотерапия, постановка физиологического дыха­ния, выработка новых кинестезий и координация функциони­рования дыхательной, артикуляционной и голосовой мускула­туры. Закрепление и автоматизация, навыков отрабатывается в специально подобранных вокальных упражнениях.

В Дании и скандинавских странах широкое распростране­ние получил акцентный метод, предложенный Svend Smith (1978), который основан на ритмическом чередовании ударных и безударных речевых единиц. Основу метода составляет обу­чение пациентов умению сознательно управлять подскладковым давлением. Вначале проводятся занятия по тренировке «глубокого» дыхания, далее переходят к голосовым упражне­ниям, которые выполняются в различном ритме. Kotby (1995) применял метод при различных нарушениях голоса и речи весьма успешно, считая что акцентный метод может быть ис­пользован как для коррекции, так и для профилактики нару­шений голоса. Метод заключается в объединении следующих направлений: абдоминально-диафрагмального дыхания, владе­ния ритмом и артикуляцией, координации движения. По мне­нию Arndt, этот метод требует от логопеда музыкальности и развитого чувства ритма больше, чем другие методики.

На первом этапе сопряженно произносятся звуки и слоги, фонация сопровождается определенными движениями руки. На втором этапе речевые движения сочетаются с танцем. Далее проговаривание осуществляется с одновременным отстукива­нием африканских ритмов под бубен. На заключительном этапе совершенствуются голосовые модуляции, расширяется диапа­зон звучания. Упражнения выполняются в медленном, среднем и быстром темпах. В каждом конкретном случае упражнения подбираются индивидуально.

Достоинством метода, безусловно, является сочетание фо­нации и развитие общей моторики. Однако для русскоговоря­щих пациентов этот метод не может быть столь эффективным, как у лиц, пользующихся языком с фиксированным ударени­ем, поскольку в русском языке ударение динамично. Другим недостатком, с нашей точки зрения, является тот факт, что обучение ведется в отрыве от процесса коммуникации, а заучи­ваются определенные шаблонные интонемы и акцентонемы.

В последние годы за рубежом получил распространение метод, предложенный Sovijarvi (1984), получивший название «Stabilization Phenomenon». Суть метода заключается в сба­лансированности (синергизме) ларингеальной мускулатуры и достижении симметричности и синхронности работы мышц. С помощью специальных упражнений достигается эластич­ность голосовых складок. Упражнения подбираются индиви­дуально для каждого обучающегося и усложняются на каж­дом этапе тренировки.

Основное внимание уделяется тренировке абдоминального дыхания, специально подобранным фонетическим упражнениям, предпочтение отдается йотированным звукам. Фонацион­ные упражнения координируются с движением. Занятия про­должаются в течение 2 минут, за занятие выполняется 3—5 уп­ражнений, нагрузка возрастает каждые 2—3 недели. Курс обучения от 2 до 6 месяцев.

Хотя программа позволяет добиться стабильности звуча­ния, преодолеть асимметрию, у некоторых пациентов закреп­ляется твердая атака голосообразования и напряженный голос.

Не менее интересной кажется и методика Forchhammer (1974), которая базируется на философии, что «целое» состоит из компонентов, которые его составляют. Поэтому корригируя определенный компонент, можно улучшить «целое». Патоло­гическое состояние рассматривается как разбалансировка меж­ду подскладковым давлением и эластичностью и подвижно­стью голосовых складок. Важными моментами в терапии явля­ются контакт между обучающим и обучаемым, активность и сознательность в процессе занятий, умение управлять эмоци­ональным состоянием. В процессе тренировки используются релаксационные и дыхательные упражнения, упражнения на координацию общей моторики, голосовой тренинг и артикуляционная гимнастика.

Глава 6. Подготовка голосового аппарата к звучанию

Развитие слухового восприятия

Важным разделом в работе над голосом является формиро­вание и развитие слухового контроля. Главным условием нор­мального процесса воспитания и коррекции голоса является достаточная острота физического слуха.

Известно, что всякие отклонения слуха от нормы сказыва­ются на развитии мелодико-интонационной стороны речи.

Исследования физиологов, акустиков, психолингвистов до­казывают, что слух и голос тесно связаны между собой, влияют друг на друга, обеспечивая компенсаторное развитие утрачен­ных навыков. Речевой (фонематический) слух осуществляет контроль за произносимым текстом, обеспечивает овладение интонацией, тональным развитием голоса, а слуховое восприя­тие и проприорецепторы — обратную афферентацию от двига­тельного анализатора.

К сформированным качествам фонематического слуха и восприятия относят способность различать силу, высоту звука, нормальный и патологический тембр голоса (охриплость, на­зализацию, тремолирование, глухость и т.д.), изменение инто­нации (вопросительная, утвердительная, восклицательная), ло­гическое ударение во фразе.

Различают активный и пассивный фонематический слух и восприятие. Под пассивным фонематическим слухом понима­ется способность воспринимать звуки и интонационные фигу­ры. Активный фонематический слух и восприятие — это вос­произведение услышанного (имитация).

Нередко несформированный пассивный фонематический слух является причиной неэффективности ортофонического воздействия. Поэтому совершенствованию и развитию слухо­вого восприятия уделяется пристальное внимание, так как в дальнейшем именно слуховой и мышечный контроль позволя­ет проводить корректировку звучания, доводя его до автома­тизма.

Для воспитания фонематического восприятия используют­ся магнитофонные записи голоса больных, фиксируется вни­мание обучающихся на ошибках в голосоведении. После того как сформирован навык выделения патологического звучания, обсуждаются недостатки голоса самого тренирующегося. Спо­собность анализировать собственные ошибки голосоведения позволяет сократить сроки воспитания правильного голосово­го стереотипа. Последовательность работы над развитием рече­вого слуха может быть представлена следующим образом:

1)развитие слухового внимания;

2)сравнение и сопоставление различных образцов;

3)попытки воспроизведения;

4)анализ собственного звучания;

5)внутреннее проговаривание с опорой на эталонный обра­зец логопеда;

6)сопряженное произнесение образца;

7)достижение оптимального качества звучания в спонтан­ной речи на основе самоконтроля.

Для повышения эффективности обучения используют на­глядные пособия, позволяющие трансформировать звуковое восприятие в зрительный образ, подкрепляя звук различными схемами, позволяющими наглядно представить повышение или понижение, усиление или ослабление голоса, мелодич­ность или отрывистость звучания, темп и ритм речи.

«Негативная практика» — эффективный метод обучения, применяемый в коррекционной работе. Сознательное подчер­кивание нежелательных качеств звучания позволяет ускорить процесс их различения тренирующимися. Сначала демонстри­руются логопедом элементы правильной и патологической фо­нации (слишком высокий или низкий, задавленный, охрип­лый), а затем под контролем логопеда обучающийся улавлива­ет разницу при формировании нормального и патологичного голоса.

Наиболее эффективна методика при гипертонусной дисфонии, при устранении недостатков резонирования звучания.

Важным моментом правильного голосообразования являет­ся использование в речи системы резонаторов. Известно, что верхний резонатор, или «надставная труба» (полость глотки, рта, носа и придаточных пазух), обеспечивает такие качества голоса, как звонкость, «полетность» звучания, а за счет нижне­го резонатора (грудная клетка) достигается сила голоса.

В работе над резонированием звучания можно выделить следующие направления коррекционной работы:

=> Настройка резонаторно-артикуляционной системы с по­мощью слуховых и вибрационных ощущений. => Укрепление резонаторно-артикуляционной системы. => Совершенствование системы резонирования звучания.

Обучение расслаблению — одна из самых важных задач го­лосовой терапии. Логопед должен обучить пациента кинесте­тическим ощущениям релаксации мышечного аппарата. Чрез­мерная активность наружных мышц нарушает процесс фона­ции, приводит к переутомлению. Слишком низкое или высокое положение гортани во время речи дестабилизирует звучание, делает голос задавленным, глухим. Для опытных ораторов характерны незначительные экскурсии гортани вверх.

При твердой атаке голосообразования гортань, как прави­ло, поднимается вверх, при мягкой — практически остается неподвижной. Необходимо добиваться низкого положения гортани во время речи (West, Ansberry, 1968).

Д. К. Вильсон (1990) для опускания гортани рекомендует специальный комплекс артикуляционных упражнений, приды­хательную атаку голоса как промежуточный вариант.

Bush (1978), Walker (1969) советуют использовать мимику и различные жесты невербального общения, снимающие напря­жение с мускулатуры лица и гортани. Они считают, что осо­бенно эффективно лечение у лиц с психическими отклонения­ми, сверхагрессивных, излишне разговорчивых, чрезмерно пе­ренапрягающих свой голос. Язык жестов они рекомендуют использовать в ключевых ситуациях на различных этапах кор­рекционной работы.

Aronson (1985) видит основную причину нарушения голоса в напряжении внутренних и наружных мышц гортани, поэтому расслабление, по его мнению, приводит к нормализации зву­чания. Релаксации можно достичь с помощью массажа и фик­сации гортани в нижнем положении.

Наибольшую популярность у зарубежных фониатров и ло­гопедов получил «жевательный метод» Froeschels (1943). Осно­вываясь на том, что жевание и речь чем-то подобны друг другу, автор рекомендует сочетать жевательные движения с одновре­менной подачей звука. Упражнения такого рода способствуют снятию излишней напряженности мускулатуры, участвующей в голосообразовании, что в свою очередь приводит к нормали­зации фонации.

Orthmann (1956), Brodnitz (1965), Pahn (1965), Hearth (1967), Boone (1971), Kotby (1995) положительно оценивают «жева­тельный метод», полагая, что он не только способствует сня­тию напряженности, выработке мягкой голосовой атаки, но и позволяет добиться оптимального звучания.

Orthmann (1956) указывает, что метод Фрешельса является не просто методом релаксации, а объединяет напряжение и расслабление и тем самым приводит к уравновешиванию мы­шечного тонуса фонационной мускулатуры. Orthmann и Hearth предлагают свои модификации, которые, по их данным, повы­шают терапевтический эффект, способствуют снижению реци­дивов и сокращению сроков лечения. Orthmann (1956) одно­временно с обучением жевательным упражнениям применил технические приборы, позволяющие тренирующимся оцени­вать качество голоса. Hearth (1967), проводя занятия групповым методом, использовал специальный прибор, позволяю­щий быстрее сформировать навыки разговорной речи.

Другую точку зрения высказывают Wulfe (1962), Wyatt (1977), А.Т. Рябченко и Ю.С. Василенко (1973). Так, Wulfe (1962) пишет, что недостатком «жевательного метода» является развитие в некоторых случаях назализации, нечеткая артикуля­ция определенных звуков, недостаточное расширение надстав­ной трубки.

Wyatt (1977) указывает, что пациенты по-разному относятся к «жевательному методу». Как правило, экстраверты не испы­тывают затруднений в процессе фонации, интроверты чувству­ют неловкость.

А.Т. Рябченко и Ю.С. Василенко (1973) отрицательно отзы­ваются об эффективности этого метода. Применив его у 10 больных со спастической дисфонией, они лишь у 2 доби­лись незначительного улучшения. На взгляд автора, получить стойкое улучшение качества голоса только снижением гипер­функции фонационных мышц не представляется возможным, поскольку требуется перестройка всего динамического стерео­типа голосообразования. Поэтому для снятия напряжения сле­дует применять комплексный медико-педагогической подход.

И.П. Козлянинова и Э.М. Чарели (1985, 1995) большое внимание уделяют упражнениям, направленным на снятие «мышечных зажимов» с дыхательной мускулатуры, вехнереберных мышц, мышц затылка и шеи, гортанной и артикуляцион­ной мускулатуры, предлагая специальные комплексы.

К. Линклейтер (1993) также считает, что основное внима­ние в воспитании голоса должно уделяться умению расслабле­ния в различных жизненных ситуациях, тренировке умений снятия мышечного и нервного напряжения.

Занятия по развитию резонаторно-артикуляционной систе­мы начинают с массажа или самомассажа. Массаж способству­ет активизации процесса кровообращения, обмена веществ, улучшает иннервацию. Массируя мышцы, участвующие в про­цессе речеобразования, достигают расслабления или повыше­ния тонуса в зависимости от приема проведения процедуры.

Гигиенический массаж позволяет добиться снятия излиш­ней напряженности артикуляционной мускулатуры, мышц шеи. Техника проведения массажа традиционна — поглажива­ние или разминание.

Вибрационный массаж сопровождается произнесением со­норных звуков, звонких щелевых согласных и гласных в зави­симости от области массируемого участка тела.

Точечный массаж, разработанный А.А. Уманской, рекомен­дуется для предупреждения острых респираторных и вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.

Для выведения звука в «маску», активизации верхнего резонатора применяют упражнения с сонор­ными звуками «м», «н». При произ­несении этих звуков обучающиеся добиваются ощущения вибрации крыльев носа, верхней губы и аль­веолярного отростка. Некоторым детям трудно добиться указанных ощущений на первых занятиях, в этом случае следует усиливать виб­рацию легким постукиванием по крыльям носа, губе, произнося сло­ги «биммм», «бэммм», «доннн»,

Занятия с аппара-«диннн», удлиняя последний со- том «Мастер Саунд» гласный.

Лучшего резонирования и выведения звука можно достичь при помощи специального аппарата «Мастер саунд», который позволяет за счет отражения звука и повышенного слухового контроля самостоятельно коррелировать звучание.

При недостаточной активности грудного резонирования применяются голосовые упражнения с произнесением гласных звуков «о» или «у», которые усиливаются искусственно вы­званной вибрацией путем надавливания на грудную клетку или с помощью вибраторов, применяемых при проведении гиги­енического массажа. Указанные приемы способствуют вклю­чению грудного резонатора в процесс фонации.

Всем пациентам, у которых отмечается вялость артикуля­ции или, напротив, чрезмерное напряжение оральной муску­латуры, для укрепления артикуляционно-резонаторной систе­мы рекомендуется артикуляционную гимнастику.

Артикуляционная гимнастика развивает подвижность ниж­ней челюсти, губ, языка и мягкого нёба. Упражнения проводятся медленно, плавно, четко с обязательным зрительным конт­ролем перед зеркалом. Задача тренировок заключается в воспи­тании легкости и свободы движений органов артикуляции.

Обычно артикуляционные упражнения подбираются из комплексов, развивающих подвижность нижней челюсти, губ, языка, мягкого нёба.

Особое внимание уделяется отработке артикуляции глас­ных звуков. В начале тренировок это беззвучная артикуляция, затем шепот и далее озвучивание артикулемы. Задания услож­няются при последовательном переключении от одного арти­куляционного уклада к другому: сначала попарное произнесе­ние звуков, затем трезвучия, далее весь ряд гласных звуков. Темп выполнения заданий ускоряется.

А-0 А-Э А-И

А-У

А-О-У А-Э-И А-И-У А-У-0

А-О-У-Э-И А-Э-У-И-0 А-И-У-О-Э А-У-О-Э-И

Во время речи смена положений языка, губ, нёба при раз­личных артикулемах должна происходить достаточно быстро, четко и согласовано. Эти качества определяют ясное произно­шение, или дикцию. Для совершенствования артикуляционно-резонаторной системы отрабатывается произнесение раз­личных согласных звуков.

Используется произнесение слоговых рядов из однотипных согласных звуков. Вначале отрабатывается прямой открытый, затем закрытый слоги; усложняя задание, произносят слоги со стечением согласных.

Например:

ба-бо-бу-бэ-би | баб-боб-буб-бэб-биб | бра-бро-бру-брэ-бри

ва-во-ву-вэ-ви | вав-вов-вув-вэв-вив | вра-вро-вру-врэ-ври

га-го-гу~гэ-ги | гаг-гог-гуг-гэг-гиг | гра-гро-гру-грэ-гри

и т. д. по алфавиту.

Слоговые ряды произносятся равноударно или с перемеще­нием ударения поочередно на первый, второй и последующие слоги. Например:

МА-мо-му-мэ-ми ма-МО-му-мэ-ми ма-мо-МУ-мэ-ми ма-мо-му-МЭ-ми ма-мо-му-мэ-МИ

МРА-мро-мру-мрэ-мри мра-МРО-мру-мрэ-мри мра-мро-МРУ-мрэ-мри мра-мро-мру-МРЭ-мри мра-мро-мру-мрэ-МРИ

МЛРА-млро-млру-млрэ-млри
млра-МЛРО-млру-млрэ-млри

млра-млро-МЛРУ-млрэ-млри млра-млро-млру-МЛРЭ-млри млра-млро-млру-млрэ-МЛРИ

Упражнения выполняются с постепенным ускорением темпа.

Далее речевой материал усложняется при тренировке сло­гов с двойным, тройным стечением согласных близких фоне­тических групп, отличающихся по одному корреляционному признаку.

На этапе автоматизации в работу включаются простые и сложные скороговорки:

Мама, мам, молока бы нам. Мед медведь в лесу нашел, Мало меду — много пчел.

На мели мы лениво налима ловили На мели мы ловили линя. О любви не меня ли вы мило молили? И в туманы лимана манили меня...

Глава 7. Формирование навыка правильного голосообразования

Постановка голоса — строго индивидуальный процесс, по­этому нельзя ограничиваться трафаретными для всех случаев требованиями. Начинать голосовые тренировки можно только после согласования с врачом-фониатром, тесный контакт ло­гопеда и врача способствует выбору оптимальных нагрузок для обучающихся.

Приступая к работе над коррекцией голоса, особое внима­ние следует обращать на начало звукообразования или атаку. Из трех способов атаки — придыхательной, твердой и мягкой — наиболее физиологичной является последняя.

Не менее важно выбрать правильную тональность и интен­сивность звучания для начала занятий, так как чрезмерно вы­сокий или низкий, тихий или громкий голос может вызвать быструю утомляемость и привести к нежелаемым последстви­ям. Выбор базовых звуков при коррекции нарушений голоса обусловлен в первую очередь клиническим диагнозом и зави­сит от характера смыкания голосовых складок, тональности звучания и голосовой атаки.

Продолжительность голосовых тренировок строго дозиру­ется и обусловлена психосоматическим состоянием тренирую­щихся. Начиная с первых занятий, следует избегать переутом­ления. Вначале продолжительность не превышает 2—3-х минут с 5—10-минутным перерывом, постепенно время занятий удли­няется и на заключительном этапе достигает 15—20 минут при 4-5-разовом выполнении в течение дня.

Основная цель этого этапа — формирование оптимального звучания при наименьшем мышечном напряжении — реализу­ется через правильно подобранные индивидуально для каждо­го ребенка базовые звуки и слоги, интенсивность и тональ­ность звучания.

При твердой атаке воздушная струя наталкивается на очень плотно закрытые голосовые складки, которые раскрываются одним ударом. Твердая атака напоминает прорыв воздуха сквозь плотно сомкнутые губы при произнесении короткого взрывного согласного «п», воспринимается на слух как «голо­совой удар», стаккато в музыке. Такая техника применяется на начальном этапе при парезах и параличах гортани, гипотонусной дисфонии.

При придыхательной атаке голосовые складки смыкаются после предварительного прохождения воздуха, то есть неэко­номно расходуется значительная часть воздуха. Чаще всего го­лосовые упражнения на придыхательной атаке начинаются при ларингитах, спастической и гипертонусной дисфонии.

При мягкой атаке голосовые складки плавно смыкаются друг с другом, при этом создается достаточное подскладочное давление, обеспечивающее оптимальные условия для колеба­ний и безупречное звучание.

Конечная цель фонопедических занятий — это формирова­ние мягкой атаки голосообразования и голосоведения. Основ­ной принцип, на котором строятся фонопедические трениров­ки, — метод проб и ошибок, осуществляемый индивидуально для каждого больного при формировании оптимального звуча­ния базового звука.

Традиционно применяются сонорные звуки «м» или «н» как базовые при различных нарушениях голоса: психогенной афонии, гипотонусной дисфонии, парезах и параличах горта­ни, ларингитах, узелках и полипах голосовых складок.

Опыт показывает, что для некоторых больных предпочти­тельными оказываются иные способы вызывания и постанов­ки голоса.

При психогенной афонии нередко положительный резуль­тат достигается на инспирированной фонации сонорных и гласных звуков. Этот же прием можно использовать при паре­зах и параличах гортани, у больных с функциональными нару­шениями, болезненной фиксированностью на патологическом механизме фонации.

При гипотонусной дисфонии, парезах и параличах гортани наилучшие результаты достигаются при произнесении закры­тых слогов с глухими взрывными согласными, особенно если в них включен сонорный звук «р» («крак», «крок», «крук», «крэк», «крик»).

При гипертонусной дисфонии, фарингитах и ларингитах хорошие результаты получаются при отработке вначале арти­куляции гласных, затем шепотной фонации, далее тихого зву­чания.

Использование вокальных упражнений при узелках и поли­пах голосовых складок позволяет в более короткие сроки вы­работать мягкую атаку голосоведения.

Для достижения физиологической тональности голоса при мутационной дисфонии подростку рекомендуется наклонить голову вперед и вниз, чтобы ослабить напряжение передних мышц гортани и несколько опустить гортань, что позволяет активизировать нижний резонатор. Для восприятия резонаторных колебаний грудной клетки ладонь пациента располагается на передней поверхности, и в таком положении врач или фо-нопед вместе с больным произносит длительно в наиболее низкой тональности гласные звуки «оооооо» или «ууууу». Вни­мание пациента фиксируется на вибрации грудной клетки. Ес­ли это ощущение недостаточное, то предлагается усилить его постукиванием или вибрационным массажем грудной клетки для активизации резонирования. Гласные звуки «ооооо» или «УУУУУ* вначале произносятся в одной тональности, усиливая интенсивность звучания, а в последующем — в виде напевания мелодии колыбельной песни с целью укачивания ребенка.

На следующих занятиях эти гласные звуки в низкой то­нальности произносятся протяжно в словах «оооокооо». «ооо-окнооо», «оооколооо», «ууурооок», «ууурооон», «уууутроооо» и т.д. Затем переходят к произнесению коротких предложений протяжно в низкой тональности, например; «Ооокноо ооотк-рытоо», «Уууутром хооолоодно», «Около кола колокола».

Для понижения тональности голоса используют и надавли­вание на щитовидный хрящ, смещая таким образом гортань вниз и кзади. В результате этого голос подростка приобретает мужское звучание или звучание голоса взрослой женщины. При последующих фонопедических упражнениях этот голос закрепляется и используется в повседневной жизни.

При выборе речевого материала следует ориентироваться на звуки, наиболее хорошо произносимые тренирующимися, тексты должны отвечать возрастным особенностям детей, что во многом облегчит процесс автоматизации.

Важным разделом в работе над голосом и произношением является формирование и развитие слухового контроля.

К качествам фонематического слуха и восприятия, необходимым для коррекции нарушения просодической стороны речи, относят способность различать силу, высоту звука, нормальный и патологический тембр голоса (охриплость, назализацию, тремолирование, глухость и т.д.), изменение интонации (вопросительная, утвердительная, восклицательная), логическое ударение во фразе.

Установлено, что наиболее эффективным методом автома­тизации и закрепления голосовых и просодических навыков является обучение диалогической речи, поскольку диалогиче­ское высказывание труднее в коммуникационном плане и хуже контролируется говорящим. В диалоге каждый из участников поочередно выступает в качестве слушающего и говорящего, в естественном общении он всегда обусловлен конкретной си­туацией, необходимостью слежения за мыслью собеседника, спонтанной сменой тем речевого общения. Поэтому автор счи­тает диалог наиболее эффективной формой для отработки раз­личных коммуникативных ситуаций, например, «учитель — ученик», «ребенок — взрослый», «ребенок — сверстник» и т.п. Социальные роли определяются не только личностными осо­бенностями обучаемых, но и связываются с их игровой де­ятельностью.

Важным представляется отбор речевых интенций, тем и си­туаций общения, которые должны отвечать интересам обучаю­щихся.

Расширение диапазона звучания

Следующим этапом работы над голосом является расшире­ние диапазона звучания, которое осуществляется по сле­дующим направлениям:

=> развитие силы голоса, => развитие высоты голоса, => развитие тембра голоса,

=> совершенствование интонационной стороны и вырази­тельности речи.

Особое внимание следует уделять развитию просодической стороны речи, отработке голосовых модуляций, расшире­нию диапазона звучания, темпа и ритма. Для этого можно использовать следующие упражнения:

=> произнесение различного по степени сложности речевого материала на шепоте, тихим голосом, далее с постепен­ным усилением звучания;

=> проговаривание тестовых заданий с постепенным измене­нием высоты;

=> отработка вопросительной и утвердительной интонации в различных коммуникационных ситуациях;

=> изменение темпа выполнения заданий.

Развитие темпо-ритмических модуляций проводят, сочетая движение и речь. Медленный темп выполнения движений со­провождается более плавным произнесением специально по­добранных скороговорок, различных текстов. Ускорение темпа выполнения движений сочетается с более быстрым проговариванием речевого задания. Это позволяет детям сознательно уп­равлять темпом и ритмом речи в зависимости от ситуации.

Работа над эмоциональностью речи осуществляется при выполнении этюдов; предлагается один и тот же речевой мате­риал произнести в утвердительной и вопросительной интона­ции, за счет просодических средств (ударения, длительности звучания, пауз) менять смысл высказывания (просьба, приказ, удивление, раздражение, пренебрежение и т.д.).

Курс заканчивается произнесением специально подготов­ленных текстов, раскрывающих возможности природных дан­ных голоса подростка.

Эффективность восстановительной терапии зависит от вре­мени начала коррекционной работы, длительности заболева­ния и должна быть обеспечена комплексным медико-педаго­гическим воздействием.

Глава 8. Применение методов биологической обратной связи (БОС) в комплексной реабилитации нарушений голоса

Научные исследования в области биоуправления интенсив­но проводятся в нашей стране и за рубежом в течение послед­них двух десятилетий.

Под биологической обратной связью понимается комплекс процедур, в ходе которых тренирующемуся через обратную внешнюю связь подается информация о состоянии физиологи­ческих процессов с целью сознательного обучения управлению функциями, которые неконтролируемы в обычных условиях.

Интерес к использованию биологической обратной связи (БОС) в комплексном лечении больных с нарушениями голоса связан с тем, что у обучающегося появляется возможность осознанно производить произвольное управление напряжени­ем голосовых складок, частотой и амплитудой колебательных движений, которые не поддаются контролю в обычных усло­виях; ускоряется процесс ослабления патологических устойчи­вых связей голосообразования (J. Basmajian, 1982).

Биоуправление позволяет осуществлять произвольную ре­гуляцию функции за счет включения компенсаторных воз­можностей сохранных анализаторов, вырабатывать самоконт­роль за такими параметрами, которые недоступны восприя­тию в обычных условиях (частота и амплитуда колебаний голосовых складок, напряженность гортанной мускулатуры, темп речи и др.) (Boone, 1983).

В основу БОС положено учение о функциональных систе­мах академика П.К. Анохина (1975, 1980). Понятие о функци­ональных системах возникло на основе систематического ис­следования нарушенных функций.

Физиологическая суть компенсаторных приспособлений состоит в том, что каждая попытка человека исправить имею­щиеся дефекты должна быть оценена немедленно по ее резуль­тату. Человек с помощью органов чувств постоянно восприни­мает информацию об окружающей среде, соотносит ее с ин­формацией, хранящейся в памяти, составляет программу будущих действий и действует. Но на этом цепочка не обрыва­ется, а замыкается на ее начало, т.е. происходит оценка резуль­тата действия с помощью органов чувств, сравнение их с мо­делью ожидаемого результата. Если есть расхождения в ка­ком-либо из звеньев системы, то происходит корректировка программы действия.

БОС подразделяется на два больших класса: положительная и отрицательная.

Отрицательная обратная связь означает, что функция систе­мы, вызванная каким-либо внешним воздействием, уменьшает это воздействие. При положительной БОС реакция системы способствует развитию процесса в том же направлении.

Необходимым условием саморегуляции является наличие положительной обратной связи. Положительная БОС способствует быстрому реагированию на раздражитель, следователь­но, формированию навыка.

Однако по законам диалектики всякое действие требует противодействия, т.е. и отрицательной БОС. (Винер, 1968). С этой точки зрения БОС можно рассматривать как обратную афферентацию.

Афферентный синтез складывается из четырех форм: доми­нирующей мотивации, обстановочной афферентации, пуско­вой афферентации и механизма памяти.

Согласно представлениям П.К. Анохина, физиологическая суть приспособительных реакций состоит в том, что каждая попытка человека, пытающегося исправить дефект, должна быть оценена немедленно по ее результату, и любой следую­щий этап компенсации может наступить после соответствую­щей оценки предыдущего.

Различают одно параметрическую (зрительную, тактильную, слуховую) и многопараметрическую БОС в зависимости от преимущественного использования канала обратной афферен­тации — одного или нескольких.

Выделяют монофункциональную и полифункциональную БОС в зависимости от достигаемого результата в ходе трениро­вок и воздействия на один или несколько параметров нару­шенной функции.

БОС в настоящее время используется достаточно широко в терапии, реабилитации и коррекции ряда функциональных и поведенческих расстройств различной этиологии и генеза.

Остановимся на работах, рассматривающих:

1)БОС в качестве скринингового метода, позволяющего классифицировать индивидуальные психологические и физио­логические особенности испытуемых, выделять лиц с дефици­том саморегуляции, что имеет значение в прогнозе восстано­вительной терапии.

2)БОС как метод предотвращения стресса, который успеш­но используется в лечении большинства психогенных рас­стройств.

3)Применение БОС как тренинга, обучающего пациента произвольному самоконтролю.

Впервые обзор клинического применения БОС был опуб­ликован L. Brik в 1973 году. Автор назвал БОС «поведенческой терапией», которая служит для контроля симптомов психофи­зиологических и других расстройств.

Н. Legewie различает три вида биологической обратной свя­зи, используемой в клинической практике:

· прямой вариант (тренируемая функция непосредственно коррелирует с клинической симптоматикой);

· косвенный вариант (управление системами более высо­кого уровня, обеспечивающими функцию, патология которой является тем или иным признаком заболевания);

· неспецифический вариант (плацебо-эффект биологиче­ской обратной связи).

С. Реек рассматривает плацебо-эффект как перенос убеж­дения терапевта в силе применяемого средства на больного. При этом плацебо-эффект приравнивается к психотерапевти­ческому действию.

Суть БОС заключается в использовании различных прибо­ров, позволяющих получить визуальную, тактильную или слу­ховую информацию о физиологической активности, оценить результат и при необходимости его скорректировать.

Большинство исследований в области патологии речи осно­вываются на изучении влияния однопараметрической слухо­вой обратной связи.

Самым простым прибором, позволяющим активизировать фонематический слух и восприятие, является магнитофон. Большинство авторов используют магнитофонные записи, предъявляя их как эталоны для подражания или анализа соб­ственного голоса обучающегося (Pronovoct, Kingman, 1959; Andrewes, 1975; Van Riper, 1978; .Skelly et al, 1971). Они обучали умению различать на слух гиперназальность, предъявляя запи­си голоса других пациентов и обучая вначале распознавать не­достатки в речи окружающих, а затем и у себя.

Д. Вильсон (1990) указывает, что эффективность трениров­ки слухового восприятия возрастает, если звуковой сигнал под­крепляется зрительным. Huffman и McReynoolds (1968) также считают, что одновременная подача зрительного и слухового сигнала помогает обучению и сокращает сроки терапии.

Исследованиями Karlovich (1968) установлено, что звуковой сигнал воспринимается более громким при одновременной по­даче зрительного и слухового раздражения.

Интересны исследования Siegel и Allik (1971), обнаружив­шие, что процент правильных ответов при подаче только зри­тельного сигнала выше, чем при подаче только звукового.

Вместе с тем не все люди одинаково реагируют на звуковой или зрительный сигнал. Человеку с преобладанием зрительно­го восприятия трудно на слух различать патологическое звуча­ние, однако Brodnitz (1981) считает, что следует обязательно и настойчиво обучать этому в процессе коррекции голоса.

J. Pahn большое внимание уделяет развитию слухового восприятия, тренируя пассивное восприятие различных этало­нов, затем их воспроизведение по подражанию. Оценка пра­вильности выполнения задания является прогностическим тес­том всей коррекционной работы.

В последние годы появилось много работ, связанных с ис­следованием влияния задержанной слуховой обратной связи (DAF), звукоусиления и воздействия белым шумом на речь в норме и патологии (Lee, 1950).

Изучение эффекта DAF показало, что задержка на 250 мс может привести к различным изменениям речи: увеличению времени фонации, замедлению темпа речи, повторению со­гласных, слогов, слов, пролонгированию гласных, смазанности речи и увеличению артикуляционных ошибок, возрастанию интенсивности звучания.

В основном эти исследования проводились в связи с изуче­нием речи заикающихся и использовались как вспомогатель­ные средства в процессе восстановительного лечения (В.А. Де-ражне, 1950, М.Е. Хватцев, 1965, В.А. Раздольский, 1969, Л.Н. Мещерская, С.С. Ляпидевский, 1973, Л.Я. Миссуловин, 1979, 1988, В. Adamczyk, 1971). В реабилитации голоса у боль­ных с дисфонией этот метод не получил должного приме­нения.

Исследованиями Lombard установлено, что заглушение ре­чи вызывает непроизвольное усиление речи говорящего.

Schultz-Coulon, Fues (1976) применили эффект Ломбарда как тест для исследования функции фонации.

Schultz-Coulon (1978) изучал также влияние белого шума на процесс голосообразования и способность контролировать вы­соту тона у нормально говорящих дикторов, певцов и лиц, стра­дающих гиперфункциональной дисфонией. Всем испытуемым через наушники подавался белый шум. Во всех трех группах увеличилась интенсивность речи, без значительной разницы. Отличия были выявлены в особенностях изменения средней частоты основного тона: наиболее выраженными они были у больных с гипертонусной дисфонией, менее заметными у нор­мально говорящих дикторов, незначительными — у певцов. .

Schultz-Coulon делает вывод, что система нейромышечного контроля более эффективно работает у обученных и трениро­ванных людей по сравнению с необученными и особенно боль­ными. Кроме того, речь в высокой тональности вызывает боль­шее напряжение, чем повышение интенсивности звучания.

Cherry, Sayer, Marland доказали, что заглушение речи белым шумом полностью снимает заикание, аналогичный эффект возникает и при воздействии только высокочастотными или низкочастотными шумами.

Г.Ф. Иванченко, О.С. Орлова, В.И. Макаров (1983) исполь­зовали для звукозаглушения специально сконструированный прибор, позволяющий изменять интенсивность подаваемого звукового сигнала и подбирать его индивидуально для каждого больного со спастической дисфонией. Заглушение собственно­го голоса вызывало самопроизвольное усиление звучания, спо­собствовало выработке облегченной формы речи.

О.С. Орлова (1985) применяла задержанный акустический обратный сигнал (ЗАОС) с помощью аппарата «АИР-2» для восстановления голоса у больных со спастической дисфонией. В результате замедления темпа речи облегчался процесс голо­сообразования, удавалось снять излишнюю напряженность (косвенный эффект БОС). Время задержки подбиралось инди­видуально, постепенно в ходе занятий оно уменьшалось и сни­малось совсем.

БОС применялась при различных типах нарушения голоса, но особенно эффективно использовалась при лечении гипер­функциональных расстройств голоса.

Prozek, Montgomery, Walden, Schwartz (1978) предлагали ис­пользовать электромиографию (ЭМГ) как метод БОС, дающий человеку зрительное представление о степени напряжения его мышц, применив его для лечения 6 больных с гиперфункиональными нарушениями голоса. ЭМГ записывали с помощью двух биполярных электродов, помещенных на область перстнещитовидной мышцы на расстоянии одного сантиметра от средней линии, и третьего (индифферентного) электрода, расположенного на мочке уха. Проведено по 14 сеансов каждому больному продолжительностью 30 минут.

Приборы давали пациентам два типа информации. Во-пер­вых, при увеличении напряжения гортани частота основного тона возрастала, а при уменьшении — снижалась. Во-вторых, когда показания ЭМГ повышали выбранный уровень, вклю­чался генератор низкополостного шума, указывающий на чрезмерное напряжение гортани. Таким образом, пациент не должен был допускать возникновения шума и поддерживать низкую частоту основного тона. У трех человек получены по­ложительные результаты, у остальных голос остался без изме­нения.

Stemple et al (1980) использовали ЭМГ у взрослых с узелка­ми голосовых складок для уменьшения мышечного напряже­ния в области гортани. Первый электрод миографа помещали на левую щитовидную пластинку, второй — на мочку правого уха, третий — под подбородком. В течение четырех недель 7 больным с узелками голосовых складок проведено 8 сеансов. Использовалась визуальная обратная связь путем слежения за стрелочным индикатором. Больные должны были произносить тренировочный текст (цифры) так, чтобы стрелка находилась на низких значениях шкалы.

Этот метод с успехом был использован и у одного пациента с гипертонусной дисфонией.

За рубежом широко применяется прибор «VIC» (Voice In­tensity Controller), позволяющий говорящему контролировать интенсивность голоса в упражнениях (А.Е. Aronson, 1990). Holbrook et al (1974) сообщают о применении этого прибора для лечения 32 пациентов с контактной гранулемой, узелками и. полипами голосовых складок.

Многие исследователи широко используют в реабилитации визуальный канал, применяя для этих целей различные при­боры.

Для обучения глухих и слабослышащих устной речи в оте­чественной практике наибольшей популярностью пользуются приборы «И-2», «ВИР-4», «ВИР-6», разработанные в НИИ Де­фектологии АПН СССР и позволяющие преобразовать акусти­ческий сигнал в видимую речь. На экране приборов высвечи­ваются контуры звуков, а обучающийся стремится добиться оптимально правильного звучания, ориентируясь при этом на эталонный контур. Аппарат «ВИР-6» одновременно предназ­начен не только для визуального контроля за произношением, но и может быть использован как интонограф, позволяющий контролировать высоту голоса при отклонениях от нормы и мелодический компонент интонации (Ф.Ф. Pay, 1973).

Более информативны различные конструкции сонографов и спектрографов, позволяющие получить сведения об особеннос­тях звучащей речи пациентов, оценить ее в динамике, а также применять их в процессе обучения (A. Arnold, 1990). Приборы позволяют получить информацию об изменении интенсивности голоса, частотных параметрах в процессе фонации.

Г.Ф. Иванченко (1992) применял видеостробоскопию как метод БОС в процессе реабилитации больных с парезами и па­раличами гортани, Е.А. Бачерикова (1997) использовала видео-стробосокпию в комплексном лечении больных с узелками го­лосовых складок и гиперпластическими ларингитами, ослож­ненными хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Таким образом, метод БОС весьма эффективно использует­ся в коррекционной работе. Вместе с тем не разработаны диф­ференцированные показания применения метода в зависимос­ти от клинической картины: адаптивных приспособительных реакций и личностных психологических особенностей.

Для повышения эффективности процесса обучения и со­кращения сроков реабилитации автором разработана моно­функциональная и полифункциональная биологическая обрат­ная связь применительно к различным клиническим формам с учетом степени выраженности нарушения голоса, психологи­ческих личностных особенностей, обучаемых и этапа коррек­ционной работы.

БОС позволяет интенсифицировать процесс обучения и дифференцировать его, учитывать индивидуальные особеннос­ти обучаемых, такие как память, слух, темперамент, логиче­ские способности. Использование технических средств позво­ляет также ускорить процесс формирования и автоматизации голосовых навыков, повышает самоконтроль, делает занятия более интересными.

Нередко у детей болезненное самолюбие мешает им в процессе тренировок, так как они не выдерживают критиче­ских замечаний в процессе занятия. Применение технических средств дает возможность тренирующимся контролиро­вать собственное произношение и получать обратную связь о правильности выполнения того или другого задания.

Выбор типа биологической обратной связи связан с этапом коррекционной работы и индивидуально учитывает ведущий канал сенсорного восприятия.

В ходе тренировок используют приборы, позволяющие по­лучить обратную связь через зрительный, слуховой или так­тильный анализатор: «И-2», «ВИР-4», «Vocal-2» (визуальный канал), электроглоттограф, видеоларингостробоскоп, компью­терная программа «Видимая речь» IBM PC (визуальный ка­нал); магнитофон «АИР-2», специально сконструированные автором приспособления для звукозаглушения и звукоусиле­ния (слуховая связь), «Мастер саунд» (слуховой и тактильный контроль); «СНИМ-1» (тактильная и зрительная связь).

На подготовительном этапе предпочтение отдается трени­ровке однопараметрической БОС, на последующих этапах под­ключают многопараметрическую в различных комбинациях.

У пациентов с ведущим зрительным каналом восприятия на начальном этапе обучения используют визуальные средства (рисунки, фотографии, схемы, пиктограммы), которые не только служат средством предъявления материала (схемы арти­куляции, интонационных конструкций и т.п.), но и средством развития продуктивных видов речевой деятельности. Зритель­ные опоры облегчают процесс звукопроизношения и голосообразования.

Использование приборов, преобразующих звуковой сигнал в световой, доступный для наблюдения, в значительной мере облегчает формирование оптимальной интенсивности и высо­ты звучания.

Основным принципом визуальной БОС является преобра­зование звукового сигнала в световой, который дает возмож­ность наблюдать изменения звучания в процессе выполнения задания. Обучающемуся демонстрируют образец правильного звучания, предлагают сравнить его с изображением на экране при выполнении аналогичного упражнения самим пациентом.

Тренирующийся может оценить степень отклонения от нормы, сопоставив собственный результат с «эталонным» изо­бражением.

Автором разработана методика по использованию прибора «Vocal-2» у больных с гипотонусной дисфонией, парезами и параличами гортани, позволяющая дозировать нагрузки и пра­вильно определить интенсивность звучания. Применение это­го аппарата позволяет не только визуально оценить правиль­ность выполнения задания, но и объективно измерить интен­сивность звука, определить скорость спада уровня звукового давления, время максимальной фонации.

Электроглоттограф также используется не только как обу­чающее средство, но и для диагностических целей. Прибор по­зволяет регистрировать амплитуду колебательных движений голосовых складок, их частоту и ритмичность. Особенно ин­формативен метод при парезах и параличах гортани, использу­ется для дифференциальной диагностики, в частности, от ги­потонусной дисфонии, а также для документации эффектив­ности проведенного коррекционного воздействия.

Неоценимую помощь в процессе реабилитации оказывает видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия, которые используются в процессе обучения для демонстрации нормаль­ной гортани и документирования патологических процессов у пациента. Больной может наблюдать на экране телевизора или видеокамеры изображение собственных голосовых складок, их анатомическую структуру, оценивать характер смыкания и виб­рации, особенно при парезах и параличах гортани и гипото­нусной или гипертонусной дисфонии. При узелках и полипах голосовых складок демонстрируют эти образования пациентам до операции, а затем после консервативного или хирургиче­ского лечения — достигнутый результат.

У пациентов с ведущим слуховым сенсорным каналом восприятия логопедическую работу начинают с записи голоса обучаемого на магнитофон с целью документации качества и степени нарушения голоса при поступлении и далее проводят записи для сравнения и оценки результатов. Прослушивание магнитофонных записей позволяет выявить просодические особенности: ошибки интонирования, изменение тембра зву­чания и т.п. После предъявления тренирующимся «эталонно­го» образца просят его повторить.

Аудиосредства позволяют не только сформировать слухопроизносительные навыки, но и обеспечивают эффективную самостоятельную работу в домашних условиях. Прослушивание магнитофонных записей способствует повышению слухо­вого контроля за собственной речью в спонтанном общении. Аудирование позволяет не только сформировать самоконт­роль, но и подготавливает базу для дальнейшей коррекционной работы.

Для снятия излишней напряженности артикуляционной и голосовой мускулатуры, нормализации темпа речи успешно используется задержанная акустическая обратная связь (ЗАОС) при помощи аппарата «АИР-2».

Установлено, что оптимальной для больных с гипотонусной дисфонией является задержка 50-95 мс. Выбор определя­ется больным самостоятельно и ориентирован на отсутствие субъективных отрицательных ощущений. Слыша свою речь от­ставленной, тренирующиеся непроизвольно переходят на мед­ленный, плавный темп, увеличивают интенсивность звучания.

Особенно эффективно применение ЗАОС у пациентов с бо­лезненной фиксацией внимания, так как при работе на аппа­рате они становятся более спокойными, уравновешенными. Прослушивая свою речь, понимают, что можно в процессе тре­нировок получить положительный результат.

Особенно полезными тренировки оказываются при гипертонусной дисфонии и у больных с узелками и полипами голо­совых складок.

Занятия проводят по следующей схеме:

1.Вначале устанавливается максимальная задержка 200-250 мс с целью ощущения несомненного эффекта замедленной речи и из­менения частоты основного тона.

2.Далее подбирается оптимальная громкость акустического сигнала, поскольку ослабленный сигнал снижает эффект, а слишком сильный вызывает неприятные субъективные ощу­щения.

3.Затем добиваются согласованности речевого высказыва­ния с задержанным акустическим сигналом.

Впоследствии аппарат «АИР-2» используется на этапе авто­матизации для закрепления выработанных голосовых навыков, при этом время задержки постепенно уменьшается.

Занятия проводят по 15-20 минут два раза в день.

Для активизации слухового внимания, повышения интен­сивности голоса или снятия излишней напряженности, ослаб­ления патологической слуховой фиксации применяют акустическую задержанную обратную связь, звукозаглушение или звукоусиление.

Наиболее эффективно применение при лечении стойких рецидивирующих психогенных афоний, гипо- и гипертонусных дисфонии.

Через наушники пациенту подается звуковой сигнал, сила сигнала подбирается индивидуально для каждого, в процессе занятий постепенно снижается. Помимо сигнала, подаваемого с магнитофона, применяют корректофон Деражне, модифици­рованную трещотку Барани, белый шум.

Совместно с Г.Ф. Иванченко и В.И. Макаровым автором был разработан специальный прибор, работающий от автоном­ного источника питания и позволяющий регулировать индиви­дуально интенсивность подаваемого сигнала. Интенсивность устанавливается по субъективным ощущениям, так, чтобы при чтении текстового задания пациент не слышал собственного голоса. Следует избегать слишком громкого сигнала, который может вызвать головные боли или слишком слабого, ограни­чивающего терапевтический эффект.

Аппарат «МОНОЛОГ» объединяет функции звукозаглушения, звукоусиления, ритмической стимуляции, воспроизведе­ния речи с определенной задержкой («ЭХО»).

Использование в аппарате четырех основных технических средств позволяет получать разнообразные комбинации лечеб­ных методов.

1. ЗВУКОЗАГЛУШЕНИЕ собственной речи известно еще со времен Демосфена. В качестве заглушающего фона исполь­зуется «белый шум», акустически напоминающий шум при­боя. Коррекция речи и голоса с помощью звукозаглушения связана с именами А.А. Маланичевой (1954), В.П. Воскресенского (1962), А.В. Крапухина (1981), Ф. Черри и т. д. А.В. Крапухин механизм влияния «белого шума» трактует следующим образом:

=> повышение громкости речи наблюдается при всех видах

заглушения (эффект Ломбарда); => возникает разрыв привычной слухоречевой связи; => звукозаглушение выполняет роль отвлечения от речевого акта.

Но главным образом положительный результат при звукозаглушении принадлежит эффекту повышения громкости.

2.ЗВУКОУСИЛЕНИЕ как метод коррекции нарушения го­лоса и речи было предложено В.А. Раздольским в 1965 г. Эф­фект наступает благодаря изменению привычной громкости собственной речи.

3.МЕТРОНОМ, или метод ритмической стимуляции речи, известен столь же давно, как и метод заглушения..

В ходе тренировок у 3 больных с функциональной афонией спонтанно добились звучного голоса, у больных с гипотонусной дисфонией в ходе тренировок интенсивность повысилась в среднем на 15 дБ, а у больных с парезами — на 10 дБ.

На этапе формирования навыков голосообразования ус­пешно апробирован аппарат «Мастер саунд», позволяющий одновременно осуществлять слуховой и вибрационный конт­роль. Усиление резонирования звучания за счет увеличения объема ротового резонатора, отражения от стенок прибора зву­ковой волны позволяет иначе услышать собственный голос, скорректировать звучание в ходе занятий.

Наиболее эффективны занятия у пациентов с ведущим ки­нестетическим каналом восприятия и у «аудистов». Продолжи­тельность сеансов 2—7 минут по 3—4 раза в день.

Для повышения тонуса голосовых складок у пациентов с парезами и параличами голосовых складок, гипотонусной дис­фонией с доминирующим кинестетическим и зрительным ка­налом восприятия используется прибор «СНИМ-1», продуци­рующий диадинамические токи. Специальные электроды на­кладываются на область гортани, с помощью электротока стимулируют мышечную активность голосовых складок. Во время проведения процедур пациенту предлагают произносить специально подобранные слова синхронно с электровоздействием. С помощью стрелочного индикатора можно определить, насколько повышается интенсивность сигнала. Рекомендуется до 10 процедур по 10 минут ежедневно.

На этапе формирования и закрепления полученных голосо­вых навыков у группы больных была использована компьютер­ная программа «Видимая речь» IBM PC (версия 1). В экспери­менте принимало участие 25 человек с различными диагнозами, практически все пациенты ранее не пользовались компьюте­ром. Были составлены программы индивидуальных трениро­вок, отобрана последовательность применения различных мо­дулей. Все пациенты вели дневниковые записи, которые впос­ледствии были подвергнуты анализу, где они фиксировали результаты каждого занятия, отмечали трудности в работе и оценивали эффективность занятия с предложенным упражне­нием. В ходе эксперимента проводили наблюдение за особен­ностями поведенческих реакций в условия «успеха-неуспеха». Для повышения эффективности БОС применяли сочетание компьютерных программ и «Мастер саунд».




Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Вы можете использовать HTML- теги и атрибуты:

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

5 + 1 =